Механизмы возникновения депрессии

[Тигринка]

"Лечение депрессии: обретая способность горевать"

Почему после родов одна женщина впадает в депрессию, а другая нет? Почему после развода один человек нуждается в помощи специалиста, а второй нет? Почему некоторые люди не могут пережить смерть близкого и всю оставшуюся жизни живут в тени этой потери, а другие, отгоревав, живут полноценной жизнью? На эти вопросы у современной психологии есть разные ответы.

Поведенческий подход связывает депрессию с состоянием выученной беспомощностью. Мартин Селигман и Стивен Майер в 1967 г. в Университете Пенсильвании провели эксперименты в которых две группы собак подвергались действию электрошока. Различие между двумя группами собак состояло в том, что у первых была возможность прекратить неприятное воздействие, а у вторых нет. После этого, собак помещали в ящики с перегородкой, такой высоты, что ее можно было легко перепрыгнуть, чтобы избавиться от тока, который подавался в пол первой части ящика.

Эксперименты показали, что перепрыгнуть и, таким образом, избежать болезненных ударов током, могли только собаки из первой группы (с опытом возможности контролировать удары). Собаки же из второй группы скулили, бегали по клетке, а затем ложились на пол и, поскуливая, переносили удары током увеличивавшейся интенсивности. Из этого Селигман и Майер сделали выводы, что беспомощность связана не с неприятными событиями, а с невозможность их контроля. Иными словами, собаки становились беспомощными, если они привыкали к тому, что от их действий ничего не зависит, и они никак не могут влиять на внешние воздействия.

Аналогичные эксперименты, но уже не столь жесткие, проводились позднее и на людях. В 1976 г. Эллен Лангер и Джуди Родин, работая в доме престарелых, провели эксперимент. Они дали пожилым людям две одинаковые инструкции, которые отличались только в степени, в которой они могли изменить что-либо в своей жизни в доме. Обитателям 4-го этажа они дали инструкцию, в которой те были ответственны за заботу о себе и проведении своего времени (чем питаться, как проводить свободное время и др.) Их условно назвали группой «ответственных». Обитателям же 2-го этажа было сказано, что администрация дома заботиться о них и сама решает, как им проводить свое время и что есть. Они были названы «контрольной группой». Три дня спустя (и далее на протяжении 3 недель) эту инструкцию им повторял директор заведения. Также участникам эксперимента были выданы анкеты, в которых их просили оценить то, насколько они управляют и довольны своей жизнью, а также степень своей активности. Медицинский персонал этого учреждения также попросили оценить обитателей дома по параметрам счастья, активности, общительности, сон и принятие пищи. Результаты исследования показали, что существует большая разница между двумя группами - обитатели из группы «ответственных» были счастливее и активнее.

Их активность по оценкам внешних наблюдателей была выше, а по мнению мед. персонала их состояние значительно улучшилось (93% по сравнению с 21% из «контрольной» группой).

Когнитивный подход связывает депрессию, прежде всего с тремя факторами, названными негативной триадой Аарона Бека. К ним относятся:

• негативное отношение к самому себе («мои дела плохо, т.к. я плохой»);
• негативная интерпретация жизненного опыта («все всегда было плохо»);
• пессимистический взгляд на будущее («меня не ждет ничего хорошего»).

Такие мысли, влияя на настроение человека, меняют и его поведение. В этом подходе психотерапевт помогает пациенту, сначала обнаружить какие мыслительные процессы («автоматические мысли») являются негативными и нереалистичными и далее обучает тому, как заменять эти мысли на более реалистичные и позитивные.

В отличие от описанных выше методов психоаналитический подход рассматривает депрессию не как результат неправильного мышления или поведения, а как внутренний конфликт, возникающий из-за неспособности человека принять (интегрировать) собственные агрессивные желания по отношению к тому, кого он любит. Когда мы расстаемся, мы испытываем к ушедшему от нас разные чувства, в т.ч. и злость из-за того, что он ушел, оставил нас одних, предал, не посчитался с нашими интересами и т.п. Невозможность принять эти чувства приводит к тому, что злость на любимого человека, кажется настолько разрушительной, что оборачивается против себя самого.

Любой человек, теряя того, кого он любит, переживает утрату, чувствуя при этом тоску, печаль, апатию. Это естественная реакция психики, поскольку отношения – это вклад, который человек делает. Находясь в отношениях, человек вкладывает себя в другого. Иными словами, он связывает свои чувства, надежды, мысли с близким ему человеком. На психоаналитическом языке это называется инвестирование либидо в объект (объектом в психоанализе называют и в т.ч. и реального человека). При расставании, человеку нужно сначала отсоединить свои любовные чувства от утраченного объекта, отгоревать, оплакать и отзлиться. Проделав эту работу (т.н. «работу горя»), человек как бы отпускает потерянный объект, возвращая себе способность любить, что дает ему впоследствии вложить эти чувства в другого человека, т.е. начать новые полноценные отношения. Это нормальный путь скорби.
Однако есть и другой путь - патологический, лежащий в основе депрессии (или меланхолии, как это называл З.Фрейд, противопоставляя ее печали). Человек в депрессии не только выглядит подавленным, потерявшим интерес к внешнему миру, неспособным что-либо делать. Он также постоянно обвиняет, упрекает и оскорбляет себя самого, что в крайних случаях доходит до бредового чувства вины, ожидания наказания и суицида. Если прислушаться к человеку в эти моменты, то кажется, что он обвиняет себя в том, что он чего-то не сделал (или сделал не так) и поэтому потерял любимого человека. Он винит себя во всем, берет на себя всю ответственность за потерянные отношения. Фрейд называл это «обеднением своего Я», говоря, что при скорби «мир становится бедным и пустым», а при меланхолии пустым становится Я, т.е. сам человек.
При депрессии человек не может отсоединить свои чувства от потерянного объекта, что приводит к тому, что его Я расщепляется на части. Одна его часть идентифицируется с потерянным объектом, а другая противопоставляет себя этому объекту. И тогда вместо того, чтобы вести внешнюю борьбу («тот, кого я любил, ушел от меня и мне нужно жить дальше»), депрессивный человек ведет борьбу с собой, внутри себя («я не могу отпустить того, кто ушел и поскольку это уже часть меня, которую невозможно потерять»).
Расщепление Я при депрессии приводит не только к неспособности горевать. Когда, от нас уходит любимый человек, он, кроме всего прочего, обманывает наши ожидания, рушит наши планы, лишает надежд, что естественно вызывает много злости. В нормальной скорби человек испытывает не только печаль, но и агрессию. Но что же происходит с агрессией при депрессии? Как уже было отмечено ранее, человек в депрессии постоянно обвиняет как будто бы себя. Однако на самом деле, из-за того, что он расщепил свое Я и идентифицировал часть себя с потерянным объектом, он злиться не на себя, а на другого. Иными словами, когда человек в депрессии говорит «я плохой, я бросил», он имеет в виду «она плохая, она меня бросила». Это дает возможность понять, почему человек в депрессии так много и так долго обвиняет себя. По сути, эта агрессия, направленная против себя самого, оказывается агрессией, направленной на другого. Т.е., мазохизм (постоянные обвинения себя и получение бессознательного удовольствия от этого) оказывается скрытым садизмом (злость на того, кто меня бросил).

Может показаться, что депрессия всегда вызвана каким-то внешними событиями, произошедшими во взрослой жизни. Однако это не так. Почему один человек, потеряв близкого, становится депрессивным, а другой нет? Это можно объяснить тем, что события взрослой жизни «оживляют» детские конфликты, которые человек не смог ранее преодолеть.

Наша жизнь – это постоянные потери и расставания. Английский психоаналитик Мелани Кляйн писала, что по мере своего развития человек сталкивается с разными потерями – от рождения, отнятия от груди и ревности к родителям в раннем детстве, ухода из родительского дома у подростков, до смерти родителей и постепенной потерей молодости во взрослом возрасте. Только проживая эти потери и разочарования (в том, числе и в собственном всемогуществе и нарциссизме), каждый раз выходя из них на новый уровень, человек становится более зрелым, способным быть собой, а также строить отношения с другими.

Кляйн считала, что в процессе своего развития ребенок проходит две стадии – параноидно-шизоидную и депрессивную. Для Кляйн депрессивный – это не «патологический», а наоборот – здоровый и взрослый. На первой стадии ребенок еще не может объединить свои агрессивные и любовные чувства. Он, во-первых, расщепляет их на хорошие и плохие части («хорошая мама – кормит, плохая – морит голодом»). Во-вторых, он проецирует свою агрессию на того, кто, как ему кажется, «плохой». При этом он считает, что этот «плохой» его преследует («эта плохая мама меня специально не кормит т.к. она хочет сделать мне плохо»). На второй стадии – депрессивной, ребенок понимает, что его любовь и ненависть направлены на одного и того же человека (мать). Когда он принимает свои амбивалентные чувства, то он стремится защитить мать от своей ненависти и восстановить ее от того, вреда, который, как ему кажется, он нанес (в фантазии) раньше, на параноидно-шизоидной фазе.

Какое это отношение имеет к обсуждаемой нами депрессии? Человек, использующий преимущественно расщепление и проекцию (т.е. оставшийся на параноидно-шизоидной стадии) как раз и неспособен проживать потери. Он будет обвинять без конца других или себя; считать, что ему «просто не везет» или он заслужил эти страдания; пребывать в бесконечной тоске или постоянном раздражении.

....продолжение следует

[Тигринка]

Совсем другая ситуация у человека на депрессивной позиции. Он может принимать и себя и других такими, какие они есть, он не будет направлять агрессию на себя и чрезмерную на других, он не стремиться быть идеальным и не старается делать такими других, он может испытывать сожаление, вину, брать на себя ответственность и, в итоге, любить. Именно от того, насколько «проработана» депрессивная позиция и зависит способность человека проживать горе и потери, не впадая в тяжелую, клиническую депрессию. Конечно, в стрессовые моменты мы все регрессируем на ранние этапы развития и поэтому нельзя говорить, что это жестко зафиксированные позиции. Однако речь идет о тенденции – как человек, в общем, проживает свою жизнь.

Важно отметить, что в самом начале жизни не так много зависит от самого ребенка. Почему же мать и ранние отношения с ней имеют такое значение для психического развития человека? Для младенца мать (или заменяющий ее человек) – это весь мир. Младенец еще не знает, что есть другие люди, отношения. Поскольку ребенок, в отличие от многих животных, рождается беспомощным, мать – единственный источник удовлетворения всех его потребностей – как физиологических (еда, тепло, безопасность), так и психологических (ощущение безопасности внешнего мира и принятие еще не понятному ему самому его внутреннего мира). Отношения, которые складываются в ранний период, являются матрицей, основой для всех последующих отношений ребенка. Если мать была поддерживающей, любящей, принимающей (в т.ч. и его агрессию) и не впадающей в отчаянье, то ребенок понимает, что его чувства, во-первых, естественны, и, во-вторых, не разрушительны. Т.о., мать в ответ на его злость не умирает сама и не желает смерти ему, как он думает изначально.
Если же ребенок сталкивался с противоположным отношением матери, то он не только вырастает с ощущением опасности окружающего его мира, но и считает себя недостойным любви. Это приводит к тому, что вырастая, такой человек будет доказывать себя и другим, что он «хороший» и искать партнеров, которые бы могли «спасти его» (добрую маму или заботливого папу). В реальности же он бессознательно находит партнеров, которые причиняют ему постоянную боль, что необходимо для подтверждения его плохости.

Есть и другой вариант развития событий – человек стремится спасать других. Французский психоаналитик Андре Грин писал, что в истории людей, страдающих от тяжелых депрессий, часто наблюдалось эмоциональное отчуждение в отношениях с матерью с самых первых дней жизни. Матери таких людей сами страдали депрессией – были погружены в собственные тягостные переживания, что приводило к их неспособности полноценно откликаться на ребенка и потере интереса к нему. Хотя такие матери и заботятся о ребенке (кормят, моют и проч.) они не способны откликаться на его эмоциональные потребности. Они не только буквально не видят, но и буквально не слышат своего ребенка.
Грин назвал таких матерей «мертвыми».

Когда мать вдруг (или постепенно) перестает быть теплой, то ребенок сначала испытывает сильную тревогу и страх, а потом, чтобы хоть как-то спасти себя от сумасшествия, он идентифицируется со своей матерью и сам превращается в «мертвого». Он, в собственной фантазии, становится матерью для себя самого. Иными словами, он перестает чувствовать свои потребности, они как бы умирают для него и он становится безэмоциональным и отстраненным как его «мертвая мать». Его злость на такую мать также блокируется, поскольку он боится, что это приведет к буквальной смерти и без того «мертвой» матери. Вырастая, такой человек будет избегать близких отношений т.к. они могут привести к привязанности, которая так для него была опасна. Он боится, что если полюбит, то его снова бросят, как и его мать. В реальности он не будет ничего чувствовать, говорить о неспособности влюбиться или постоянно обесценивать партнера.

Еще одним следствием таких отношений с матерью является то, что младенец не в состоянии понять причины материнской депрессии, понять, почему самый близкий ему человек не дает ему любви и тепла. Такие дети начинают довольно рано фантазировать, что приводит также к развитию интеллекта. С одной стороны это хорошо, но с другой, во взрослом возрасте такие люди прилагают много усилий для того, чтобы предугадывать мысли, желания и чувства других, что делает их очень зависимыми от окружающих и неспособными быть собой.
Такие люди не способны любить (не только отдавать, но и получать), т.к. их «любовь навсегда осталась в залоге у мертвой матери». Однако в силу бессознательного характера этой идентификации, они не осознают этого, как и их «мертвые» матери, поскольку их горе не прожито. Даже если у них складываются близкие отношения, то нередко в них наблюдается разделение между привязанностью и сексуальностью. Они могут искать преимущественно только секса или только теплой дружбы. Объединение эти естественных составляющих любви для них оказывается опасным, т.к. они могут снова стать уязвимыми, зависимыми как когда-то было с их матерью. Другим вариантом отношений у таких людей является постоянная забота и самоотдача нередко во вред себе. Какой бы вариант «отношений» ни был выбран, они не могут полюбить какого-то еще кроме своей «мертвой» матери. Они отдали всю любовь той, которая «умерла», но так и смогли ее похоронить. В их сердце, душе нет места для других, они до сих пор любят ту, которая их бросила.

Очевидно, что в таких случаях лечить депрессию описанными выше когнитивными и, тем более, поведенческими способами (переубеждать человека, создавать у него новый способ мышления и проч. рациональные способы), бесполезно, поскольку это бессознательные процессы. Невозможно убедить человека в депрессии, что он «хороший» - он искренне верит, что именно он и есть самый плохой человек. Невозможно «заставить» полюбить другого человека и похоронить «мертвую» мать, если вся жизнь человека была выстроена вокруг попытки оживить такую мать. Только длительная и глубинная (в частности психоаналитическая) терапия, может помочь обнаружить бессознательные механизмы депрессии: обнаружить в себе гнев на тех, кого любишь, научиться горевать и отпускать. Несмотря на то, что это довольно затратный путь (эмоционально, по времени и материально) он может дать реальную возможность изменить жизнь, а не только поверхностное поведение или мышление, как в поведенческом или когнитивном подходе.

Подводя итог рассмотрения причин депрессии, можно сказать, что в ее развитии в разной степени участвуют множество факторов - генетический, физиологический, психологический и фактический (т.е. текущие события – стрессы, потери). Примером этой комплексности может большая депрессия. Как показали исследования, в ее развитии важную роль играют условия, в которых выросли эти пациенты. В детстве они часто подвергались жестокому обращению (физическому, психологическому и сексуальному насилию), что во взрослом возрасте приводило к установке на постоянное ожидание, что с ними произойдет что-то плохое. В свою очередь, у них был повышен, по сравнению с нормой, уровень кортизола - гормон, вырабатывающийся при стрессе. Даже при незначительном стрессе у них происходил более резкий подъём уровня кортизола. С другой стороны, большая депрессия чаще возникает у людей, родственники которых страдали психическими заболеваниями и в частности расстройствами настроения. Из этого примера видно, что при лечении депрессии следует помнить о многофакторной природе этого заболевания и выбирать соответствующие, чаще всего комплексные, лечебные стратегии.

К. Немировский